Здоровье

Важное о витамине Д

Важное о витамине Д

Информации о витамине Д очень много. В данном посте я хочу сказать самое важное.

1. Витамин Д – это по сути гормон, схожий по структуре со всеми стероидными гормонами; имеет свой рецептор (VDR) практически во всех органах и тканях; может самостоятельно синтезироваться в организме (под действием солнечных лучей), не является кофактором ни одного из известных ферментов.

2. Кроме классических эффектов на фосфорно-кальциевый обмен (костное моделирование, повышение минеральной плотности кости), имеет другие многочисленные важнейшие биологические функции, основные их которых:

иммуномодулирующий и противоцитокиновый эффекты (многим уже известны данные о том, что ковидная инфекция протекает значительно тяжелее при дефиците витамина Д);

противоопухолевый эффект;

противодиабетический эффект;

нейропротекторный эффект.

Биологические эффекты витамина Д представлены в таблице:

Орган, система Функция витамина Д Нарушение обмена и /или повышение риска, связанные с недостаточной обеспеченностью организма витамином Д
Кишечник Абсорбция кальция Снижение абсорбции кальция.
Гомеостаз кальция, костная ткань (остеобласты, остеокласты) Костеобразование и минерализация, ремоделирование костной ткани Увеличение резорбции, снижение минерализации костной ткани. У детей - рахит, у взрослых – остеомаляция, остеопения, остеопороз, повышение риска переломов.
Мышечная ткань Овариальная/тестикулярная функции Бесплодие.
Иммунная система (лимфоциты, макрофаги) Регуляция врожденного и приобретенного иммунитета, стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов. Повышенная частота аутоиммунных заболеваний (воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз, сахарный диабет 1 типа, бронхиальная астма, псориаз, системные заболевания, соединительной ткани). Повышенная частота инфекционных заболеваний, в т.ч. туберкулеза.
Почки: ренин-ангиотензиновая система, интерстициальные фибробласты Регуляция экспрессии ренина, ингибирование интерстициальных фибробластов почек Высокорениновая (почечная) гипертония, артериальная гипертензия, фиброз интерстициональной ткани почек
β клетки поджелудочной железы Секреция инсулина Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе, риск сахарного диабета.
Мозг (нейроны) Ментально-когнитивная функция Снижение когнитивных функций, повышение риска депрессивных состояний, старческой деменции, болезней Альцгеймера и Паркинсона
Углеводный и липидный обмен Регуляция Инсулинорезистентность, нарушение липидного обмена. Повышенный риск метаболического синдрома, сахарного диабета, ожирения
Сердечно-сосудистая система Предотвращение гипертрофии клеток миокарда, ингибирование ангиогенеза, участие в синтезе и высвобождении в предсердии натрийуретического пептида, ингибирование кальцификации кровеносных сосудов путем регуляции интерлейкинов, фибринолиз, свертывание крови. Снижение эластичности сосудов, гипертрофия миокарда, артериальная гипертензия, атеросклероз, повышенный тромбогенез, риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда
Кожа Стимуляция выработки коллагена, повышение упругости кожи Преждевременное старение кожи. Развитие патологической сухости кожи, повышенный риск развития атопического дерматита
Все клетки организма Регуляция клеточного цикла Повышенный риск рака простаты, молочной железы, прямой кишки, лейкемии и других видов злокачественных опухолей.
nтаблица

3. Более 50-60% населения мира (в т.ч. около 70-80% россиян) страдают дефицитом или недостаточностью витамина Д. В связи с этим при дефиците витамина Д выделены, так называемые возраст-ассоциированные заболевания, особенно обратите снимание на устойчивые корреляции.

при дефиците витамина Д

4. Наиболее частые состояния, вызывающие дефицит витамина Д: недостаток солнечных лучей (УФО), заболевания печени, кишечника и почек, ожирение, менопауза, оперативные вмешательства на щитовидной железе, прием статинов.

5. Витамин Д образуется в коже под влиянием УФО или поступает с пищей, затем происходит цепь метаболических процессов с образованием активных метаболитов витамина Д, которые совместно с паратиреоидным гормоном и кальцитонином обеспечивают регуляцию обмена кальция и фосфатов — так называемое классическое действие витамина Д. 

К группе витамина Д относится шесть стеринов. Ключевую роль в организме человека играют два из них: витамин Д2 — эргокальциферол и витамин Д3 — холекальциферол. 

Витамин Д2 — эргокальциферол образуется в клетках растений из эргостерола. Основные источники витамина Д2 — рыба, молоко, а также хлеб и грибы.

Основные пищевые источники витамина Д3: печень трески консервированная и рыба морская жирных сортов.

Но именно в животном виде витамин Д является более усвояемой и полезной формой!

Витамин Д3 — холекальциферол также образуется в эпидермисе кожи из 7-дегидрохолестерола (превитамин Д) в результате неферментативной, зависимой от ультрафиолетового света, с длиной волны 290-315 нм, реакции фотолиза. Активность процесса находится в прямой зависимости от интенсивности облучения и в обратной — от степени пигментации кожи (чем темнее кожа, тем меньше интенсивность образования витамина Д3)

Основные процессы биотрансформации витамина Д происходят в коже, печени и почках:

витамин Д гармон

6. В последние годы изменилась суточная потребность в витамине Д. Ранее профилактическая доза была не более 600 МЕ/сут, сейчас повышена до 2000 МЕ/сут.

Новые нормативные документы, свидетельствующие об изменении суточных профилактических доз витамина Д у взрослых и детей:

– детям в возрасте  до  3 лет  –  500-1000 МЕ/сут;

– с 3 до 18 лет  –   1000-1500 МЕ/сут;

– после 18 лет  –   1500-2000 МЕ/сут;

– при беременности  –   2000 МЕ/сут.

***Клинические рекомендации. Дефицит витамина Д у взрослых. Российская ассоциация эндокринологов, 2017г

***Национальная программа “Недостаточность витамина Д у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции”, 2018г.

Прием суточных профилактических доз препаратов витамина Д3 считается совершенно безопасным, и не требует обязательного контроля уровня витамина Д в крови. При отсутствии патологии костно-мышечного аппарата, определение уровня витамина Д не входит в стандарты оказания бесплатной медицинской помощи.

К сожалению, прием вышеуказанных профилактических доз вовсе не гарантирует достижении оптимальных (нормальных) уровней витамина Д в крови.

7. Принято диагностировать дефицит/недостаточность витамина Д по уровню показателя витамин 25 ОН Д. Рекомендуемый референсный интервал данного показателя 30-100 нг/мл (или  75-250 нмоль/л). Причем более точным по сравнению с различными методами ИФА является метод масс-спектрометрии (последний, соответственно, дороже в 1,7-2 раза).

интерпретация концетрнации 25(ОН)Д

8. Мой опыт показывает, что прием витамина Д в предложенных профилактических дозах часто не позволяет достичь нужных показателей нормы (референсных значений). Оптимальным уровнем считаю значения 60-80 нг/мл (т.е. средние уровни (медиана нормы), аналогично, как и с интерпретацией норм большинства других гормонов!!!).

9. Есть различные схемы подбора лечебных доз с учетом выявленного дефицита/недостаточности витамина Д.

Лично я не использую огромные дозы одномоментно (несмотря на предложенный в вышеупомянутых клинических рекомендациях один из вариантов коррекции: 1 флакон вигантола (или аквадетрима) 200 000 МЕ одномоментно, затем перевод на поддерживающие дозы).

Лечение дефицита витамина Д (т.е. при исходном уровне менее 20 нг/мл), как правило, у взрослых начинаю с доз 7 500-10 000 (все очень индивидуально, зависит от сопутствующей патологии, возраста, клинических симптомов), с последующим постепенным снижением до поддерживающей дозы.  Высокая поддерживающая доза витамина Д (более 2000 МЕ/сут) часто требуется при сопутствующих патологиях (в частности, при заболеваниях желчного пузыря с нарушением всасывания жиров, при нарушении процессов всасывания в тонком кишечнике и дефиците магния), при наличии полиморфизма гена к рецептору витамина Д (VDR).

Кратность приема витамина Д может быть разная: можно принимать как ежедневно, так и более редко, вплоть до 1 раз в неделю (режим приема 1 раз в неделю можно использовать у взрослых, а также у детей старше 5-6 лет при отсутствии серьезной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)). Например, взрослым принимать аквадетрим (вигантол) по 4 капли=2000 МЕ/сут ежедневно (или 28 капель * 1 раз в неделю). Главное – принимать после еды (витамин Д – жирорастворимый, для его усвоения необходимо присутствие желчи).

10. У нас в Сибири, конечно, предпочтителен постоянный режим, без перерывов на летний период.

***Учеными выяснено, что при воздействии солнечных лучей на кожу человека в одной эритемной дозе содержание витамина Д3 в крови увеличивается так же, как после приема внутрь 10 000 МЕ витамина D3 (10 000 МЕ= 20 капель аквадетрима). Средняя эритемная доза – это доза УФО, способная вызвать легкое покраснение – эритему на коже незагорелого человека, как правило, для этого достаточно однократного пребывания на дневном солнце в течение 30 минут.  И это все без солнцезащитных средств.

***Интенсивное продуцирование витамина Д происходит в часы, вредные для здоровья, с 11.00 до 14.00, когда коже наоборот необходима защита от воздействия ультрафиолета.

*** С годами естественное усвоение витамина Д снижается, а люди со смуглой кожей усваивают его более медленно (об этом я уже писала выше).

11. Какой препарат витамина Д выбрать: водный (аквадетрим, дэтриферол, аква Д3 и др.) или масляный (вигантол, детримакс)? Подход очень индивидуален.

Очевидно, что использование водного предпочтительно у младенцев до 1 года (т.к. у них только формируется работа желчного пузыря и поджелудочной железы, необходимая для всасывания витамина Д3).

При патологиях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением образования желчных и жирных кислот затрудняются процессы мицеллообразования (эмульгации) и, соответственно, снижаются всасывание всех жирорастворимых витаминов (в т.ч. витамина Д3). Водный раствор витамина Д3 представляет собой мицеллированную форму, обеспечивающую более высокую степень всасывания витамина Д3 при наличии проблем с ЖКТ.

Поэтому, серьезная патология ЖКТ у детей и взрослых (в т.ч. состояние после удаления желчного пузыря; муковисцидоз, стеатогепатит), может требовать использования водного раствора витамина Д. К сожалению, водная форма витамина Д3 за счет дополнительных компонентов имеет более высокий риск развития аллергических реакций.

Для аллергиков подходит гипоаллергенный органический источник витамина Д3 в жирорастворимой форме компании «Сибирской здоровье».

12. Для детей младшего возраста следует подбирать витамин Д3 в жидком виде, а также в виде жевательных или растворимых таблеток.

Детям до 5-6 лет препараты витамина Д3 следует давать ежедневно.  Для удобства лучше выбрать препарат с дозатором, для этого идеально подходит препарат Детримакс, содержащий масляный раствор витамина Д3:

Детримакс Бэби с дозатором-помпой (1 капля= 200 МЕ, в флаконах 10 мл, 20 мл и  30 мл)  и  Детримакс актив (1 капля= 500 МЕ, в флаконах 10 мл и 30 мл).

В аптеках Витамин Д3 в таблетках представлены следующими препаратами:

– Аквадетрим  в виде  растворимых таблеток (1 таб = 500 МЕ), перед использованием их следует  растворять в стакане с водой;  на вкус  получается кисло-сладкая  жидкость. Только в аннотации данного таблетированного препарата имеются указания о возможности применения его у детей раннего возраста.

– Жевательные таблетки Ультра-Д (1 таб =1000 МЕ). По мнению моих пациентов –это препарат «вкусняшка» (лидер по вкусовым качествам).

– Детримакс – в таблетках по 1000 МЕ и 2000 МЕ (данный препарат также выпускается в капсулах), содержит жирорастворимый витамин Д3, таблетки можно делить, но не желательно разжевывать, что все-таки затрудняет использование у малышей.

13. Считаю, что прием витамина Д, помимо диеты, богатой кальцием, должен сопровождаться диетой, с достаточным содержанием витамина К2.

Витамин К2 (менахинон, Вит К2), как и витамин Д, играет важную роль в обменных процессах и распределения кальция в организме. Вит К2 не следует путать с витамином К1 (филлохинон) и викасолом, в основном влияющих на процессы кроветворения.

Вит К2 содержится в продуктах животного происхождения: печени и других субпродуктах, курином мясе, говядине, желтках, сыре, ферментированных продуктах (например, в натто).

Вит К2 активно синтезируется нормальной микробиотой кишечника. Его дефицит наблюдается при нарушении процессов всасывания в кишечнике и дисбиозах, в т.ч. при приеме некоторых лекарственных средств (антибиотиков, антикоагулянтов).

Основные эффекты вит К2:

Вит К2 обеспечивает правильный метаболизм кальция:

Улучшает усвоение кальция костной тканью, регулирует активность остеокластов, предотвращает вымывание кальция из костных тканей, тем самым профилактирует развитие остеопороза.  Именно поэтому для обеспечения большей эффективности препараты кальция рекомендуют принимать совместно с витаминами K2 и D3.

Профилактирует отложения кальцинатов в сосудистой стенке, мягких тканях, почках и суставах. Вит К2 положительно влияет на эластичность и упругость кожи, не допуская кальцификацию белка эластина, тем самым, предупреждает преждевременное старение кожи.

Вит К2 играет важнейшую роль в противоспалительных реакциях, борьбе с инсулинорезистентностью  и др.

Результаты эпидемиологических и экспериментальных исследований доказывают связь снижения уровня вит K2 с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, риска развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа, прогрессированием артрита, остеопороза.

Косвенным маркером дефицита вит К2  является повышение уровня N-остеокальцина крови.

Вит К2 существует в нескольких формах, самый высокий уровень биодоступности имеет длительно действующая форма – МК-7. Препараты вит К2 в данной форме можно принимать 2-3 раза в неделю.

Суточная потребность крайне индивидуальна, зависит от сопутствующих заболеваний (в среднем около 80-90 мг/сут).  Во многих исследованиях зафиксированы положительные эффекты вит К2 на обменные процессы и кальциевый обмен даже при приеме малых доз (30-45 мг/сут).

При больших потребностях в витамине Д – суточная потребность в вит К2 может возрастать до 200-300 мг/сут (прием вит К2 в данных дозах должен быть согласован с врачом).

комбинация витамина д+ к2

14. Многие ошибочно полагают, что прием витамина Д в «больших» дозах (которыми до последнего времени считались даже дозы 1000-2000 МЕ/сут) увеличивает риск камнеобразования…

Достаточно странная боязнь, ведь в нашей стране вообще нет культуры постоянного приема витамина взрослыми и детьми. Витамин Д, как правило, применяется у детей до 1,5 лет, и редко до 3 лет. К настоящему моменту реально имеется серьезный дефицит витамина Д в популяции, высокая распространенность сосудистых заболеваний, сахарного диабета, возрастного остеопороза. Частота мочекаменной и желчекаменной болезни тоже очень высока (это могу с уверенностью сказать, с учетом собственного опыта работы врачом УЗД), при этом пациенты сами сознаются, что вообще не принимают витамин Д.

На самом деле реально риск развития мочекаменной болезни связан совсем с другими причинами: 1) наличие вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося, наоборот, на фоне дефицита  витамина Д3; 2) наличие патологии кишечника  (в частности дисбиоза кишечника – как ведущей причины образования оксалатных и уратных камней в почках).

ВЫВОД:

К коррекции дефицита витамина Д следует подходить комплексно, совместно с коррекцией диеты, приемом других витаминов и микроэлементов.

Обязателен учет наличия сопутствующих заболеваний, особенно серьезной патологии почек, при которой нарушается образование активного метаболита витамина Д3 и, соответственно, требуется прием активной формы витамина Д3 – альфакальцидола.  Эта работа имеет много нюансов и, конечно, требует помощи специалистов.

Следует понимать, что прием препаратов только витамина Д в профилактических дозах, зачастую, вообще не способен приостановить процесс камнеобразования в почках, отложения камней в сосудах, приостановить развитие остеопороза.

Для получения более полной картины о дефиците витамина Д и состоянии фосфорно-кальциевого обмена, следует помимо оценки уровня витамина 25 ОН Д, кальция общего и ионизированного, фосфора, креатинина сыворотки крови, сдать кровь на Паратиреоидный гормон  и  N-остеокальцин.